CCIF 2017｜谷云飞：反复晕厥——幕后元凶究竟是谁？

J Am Coll Cardiol杂志在2007年曾有报道，对30例心动过缓伴TdP的患者与113例严重心动过缓但无TdP患者进行比较，结果发现最慢心室率及QRS宽度与TdP发生无关，而QT、QTc及Tp-Te与之相关，TdP组55％患者出现类2型长QT综合征样T波。结论：获得性心动过缓时QT、QTc及Tp-Te延长与TdP风险相关，伴随2型长QT综合征样T波者风险更高。

总结这一病例情况，考虑3方面问题：TdP发生的危险因素有哪些；AVB与TdP的关系及慢频率依赖的复极异常；易感患者QT延长的机制。

TdP发生的危险因素包括哪些？Lancet杂志1999年的文章所列举的危险因素涉及：女性、低血钾、低血镁、利尿剂的使用、心动过缓、慢性心衰或心肌肥厚、先天性LQTS等。

为何有些患者出现TdP而有些则无？J Am Coll Cardiol杂志1992年发表了一篇小规模的临床研究，研究人群为14例完全AVB患者，其中6例存在TdP，8例无TdP，对两组起搏器植入术前术后的心电图进行比较。结果显示，术前两组QRS宽度及逸搏心率无差异，TdP组QT及QTc明显高于无TdP组。起搏器植入术后两月后调整不同起搏频率后观察两组QT变化，TdP组在起搏频率60 bpm以下时QT明显延长。结论：Tdp组存在明显的心动过缓敏感的复极异常，即使起搏器植入术后，该特征仍然存在，诱导QT明显延长的频率为60 bpm。

现阶段的研究认为其发生的机制有3种可能：离子通道重构；基因缺陷；以及心脏记忆

2007年J Am Coll Cardiol杂志刊登的一项动物实验，结果显示长期心动过缓可导致Ikr和Iks信使RNA及蛋白表达下降，导致心室复极受损，增加缓慢心律失常时TdP发生的可能。不同于原发长QT的单基因缺陷，获得性长QT的离子通道重构可能发生在Ikr和Iks，其中心动过缓与Ikr关系密切，因此2型长QT样T波多见。离体研究提示同时阻断Ikr和Iks可导致复合或倒置T波。研究中TdP组复合（颠簸样／三相）T波出现达59％，终末可能为EAD。

2010年Circ J杂志上，一篇纳入14例患者的小规模临床研究，研究对象为AVB伴QT延长及TdP，均接受PM或ICD治疗，术后3例再发TdP与起搏故障相关。所有患者行基因检测及计算机模拟突变基因电生理特性。结果显示：4种基因突变的发生率为28.6％（3例KCNH2，1例KCNQ1杂合错义突变），4例患者存在Ikr或Iks功能障碍，通过计算机模拟4种基因突变可导致APD延长及EAD。同年，在Can J Cardiol杂志上也有类似研究，结果显示：AVB合并TdP提示可能存在复极储备异常的潜在基因。基线Tp-Te间期的延长对于存在基因异常有预测价值。AVB合并TdP是潜在先天性长QT综合征的表型表现。

而2014年在Circ Arrhythm Electrophysiol杂志上的一项研究提出，AVB时QRS波形态的改变导致心脏记忆发生，而心脏记忆的发生是QT明显延长的独立预测因素，同时也是AVB心律失常发生的可能机制。

AVB患者部分可伴有TdP发生，需尽可能明确晕厥原因；AVB合并TdP者多存在异常QT/QTc/Tp-Te延长，此类患者可能存在慢频率依赖的复极异常；发生机制可能与缓慢心律失常导致的离子通道重构、潜在基因缺陷及心脏记忆现象相关；此类患者起搏器植入术后应重视随访管理，避免任何诱因，必要时调整起搏频率。