病例分享｜张培勇：替格瑞洛用于PPCI干预2支血管的治疗

『推荐理由』老年男性，急性胸痛8小时入院。心电图显示前壁导联ST段抬高。急诊造影显示LAD及RCA均全闭，病情十分凶险。罪犯血管是哪一支？仔细读图，LAD中段闭塞后造影剂缓慢前进，远端无侧支血供；而RCA远端弥漫性病变，呈“鼠尾”状，闭塞段存在微通道，远端可见侧支血供。因而判断LAD为罪犯血管。根据最新的美国指南更新，PPCI时一次性处理严重狭窄的非罪犯血管是合理的。因此，术者在恢复左心室前壁血供后紧接着开通RCA的做法是可行的，但无疑支架内急性闭塞的风险也大大增加。替格瑞洛起效迅速、作用稳定、强力抑制血小板聚集，对于此类病例替格瑞洛明显优于氯吡格雷。

病史资料（男，63岁，60 Kg）

就诊时间： 2016年8月。

主诉： 因“胸前区闷痛”入院。

现病史： 以“间断胸痛近20年，再发加重3小时”。胸痛位于心前区，为闷痛，无放射，多于活动或情绪激动后发作。入院3小时前，无明显诱因再发，程度明显加重，伴出汗、胸闷，持续不缓解。

危险因素： 高血压20年，脑梗死3年，糖尿病1年，抽烟40年。

既往史： “高血压病”史20年；“脑梗死”病史3年；“糖尿病”病史1年。

个人史： 吸烟史40年。

体格检查： T 36.5℃，P 72次／分，R 18次／分，BP 130/87 mm Hg。双下肺可闻及湿啰音，心界饱满，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

心电图： 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死待排。

初步诊断

诊断依据： 活动或情绪波动诱发心前区闷痛，缺血性ST-T改变。

病症： 1. 冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死；陈旧性下壁心肌梗死；心功能Ⅱ级（Killip分级）；2. 高血压病3级，极高危组；3. 2型糖尿病；4. 陈旧性脑梗死。

给药情况： 1）拜阿司匹灵300 mg 负荷剂量；2）倍林达180 mg 嚼服。

选用替格瑞洛理由： 患者为ACS合并糖尿病患者，且伴陈旧脑梗，血栓事件和心血管死亡风险高，需要尽快开通血管和使用更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间： 入院当天。

造影结果（一）： 左主干弥漫病变，狭窄约40%。前降支近段完全闭塞，远端前向血流TIMI 0级。回旋支弥漫病变，中段可见一瘤样凸起，局部狭窄程度约80%，中段钝缘支弥漫病变，狭窄最重约90%，远端前向血流TIMI 3级。远端可见向右冠发出的侧支循环。

造影结果（二）： 右冠状动脉开口处狭窄约60%，近段及中段弥漫病变，狭窄最重约70%，中远段次全闭塞，远段、后降支及左室侧支弥漫病变，狭窄最重约99%，远端前向血流TIMI 2级。远端可见来自左冠的竞争血流。

手术过程

手术时间： 入院当天。

手术过程（一）： 放置XB 3.0指引导管至左冠状动脉开口部，送一根0.014"×180 cm Runthrough导引导丝通过前降支病变至其远端，沿导丝送入2.0×15 mm TREK球囊至前降支近中段，以10、14 atm扩张，定位3.0×18 mm Firebird药物涂层支架一枚于前降支近中段病变处，以10、12 atm释放成功，重复造影支架植入处残余狭窄<20%，中段狭窄最重约80%，远端前向血流TIMI 3级。

手术过程（二）： 放置6F JR 4.0指引导管至右冠状动脉开口部，送一根0.014＂×190 cm PILOT 50导引导丝通过右冠病变至其远端，沿导丝送入1.25×15 mm泰尔茂球囊于右冠狭窄病变处，自病变处以16、18、20、20、20 atm扩张，再送入2.0×20 mm PTCA球囊于至右冠狭窄病变处，以10、10、12、14、14 atm扩张，定位3.0×36 mm PARTNER药物涂层支架一枚于右冠中远段病变处，以10 atm释放，重复造影支架植入处无残余狭窄，远端前向血流TIMI 3级。

手术总结： LAD术前术后病变部位造影图。

RCA术前术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后给药情况： 阿司匹林肠溶片 100 mg qn；替格瑞洛片 90 mg bid；瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd；美托洛尔缓释片 47.5 mg qd；贝那普利片 10 mg qd；呋塞米片 20 mg qd；螺内酯片 20 mg qd。

术后随访： 经积极治疗后，患者未再出现胸闷、胸痛症状，双肺啰音消失，轻度活动不受影响，心率控制在60次／分左右，血压控制在110/70 mm Hg左右，空腹血糖6~8 mmol/L，餐后血糖9~12 mmol/L。

病例讨论

时间就是心肌，时间就是生命。发病后1小时内实施再灌注，可预防心肌梗死，使梗死“流产”；1~3小时内实施再灌注，可大量挽救心肌；3~6小时内实施再灌注，可挽救心肌降低；6~12小时内实施再灌注，基本不挽救心肌，但可阻止梗死范围扩大，改善血供，降低心原性休克及死亡风险；>12小时，如有缺血依据也可PCI干预，可以改善心室重构。指南强调：早期、快速和完全地开通梗死相关血管（IRA）是改善STEMI患者预后的重要关键。

溶栓or急诊PCI？发病3小时内，溶栓获益及死亡率与直接PCI相当；3~6小时，溶栓效果开始不如直接PCI；6~12小时，首选直接PCI；>12小时，若仍有症状或持续缺血证据，直接PCI。直接PCI对罪犯血管有更高的血管再通率，作用有效（TIMI血流3级）而持久（较低的再闭塞率），可有效改善左心功能和减少心源性死亡率，长期随访显示直接PCI可明显降低STEMI的总体死亡率。

证据引用： 《2015年中国STEMI诊治指南》指出：发病12 h内，预期FMC至PCI延迟时间＞120 min，无溶栓禁忌证者，应选择溶栓治疗（Ｉ，Ａ），可在30 min内尽早启动。溶栓后3~24 h实施冠脉造影（Ⅱａ，Ａ）。2015、2016指南都强调开展急诊PCI的医院，启动时间从首诊医疗接触（First Medical Contact，FMC)至PCI时间＜90 min（Ⅰ，A），首诊不能开展急诊PCI的医院预计FMC至PCI时间延迟≥120 min时，应尽快把患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，Ｂ）。

非梗死相关血管处理时机。既往指南指出：急诊PCI时仅处理IRA，择期处理非IRA，不推荐同时进行多支血管PCI。基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI 3-PRIMULTI与PRAGUE-13随机对照试验的研究结果，2015年美国STEMI指南指南对直接PCI同时进行非梗死动脉PCI的推荐等级由Ⅲ变为Ⅱb，存在多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定时可考虑非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或另行分期手术。同时需结合患者危险因素评估多支PCI风险。

氯吡格雷or替格瑞洛？无禁忌证者除阿司匹林，联合P2Y₁₂受体抑制剂首选替格瑞洛，而且强调在首次就诊时给药。其次氯吡格雷。优先选择替格瑞洛因其是可逆结合的新型P2Y₁₂受体抑制剂，为前体药物，无需肝脏代谢，直接作用快速起效，30 min血小板聚集抑制率达41％。总体出血风险与氯吡格雷比较差异无统计学意义。对CYP219慢代谢、血小板高反应性患者、冠脉复杂病变者、糖尿病患者、CKD（除透析患者外）患者推荐首选替格瑞洛。

双抗时间？现行指南仍推荐PCI后双抗持续时间至少12个月，除非出现出血并发症或出血风险很大，否则不应停药。但ISAR-SAFE研究结果显示，药物洗脱支架置入术后双抗治疗6个月和12个月的净临床获益相似；ITALIC试验结果显示，对于能耐受阿司匹林的患者，新一代DES植入术后双抗6个月和24个月的出血和栓塞事件无显著差异。DAPT研究：双抗治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%，可进一步减少主要不良心血管和脑血管事件达29%。

医师介绍

张培勇，医学硕士，新乡医学院第一附属医院心内科主治医师，2010年毕业于郑州大学医学院，2013年毕业于南方医科大学。一直以来从事心血管疾病的临床诊治，擅长常见的心脏疾病的诊断和治疗，发表国家级论文6篇。

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